Elektive Herzkatheter

Sehr geehrte Damen und Herren,

um Ihnen einen besseren und schnelleren Service bieten zu können brauchen wir Ihre Mithilfe. Deshalb bitten wir Sie dieses Formular auszufüllen und abzusenden.

Im Voraus vielen Dank und freundliche Grüße,
Ihr Patientenmanagment Praxis für Diagnostik Hohenlohe- Prof. Dr. med. Christoph Karle

    Patientendaten
    Versicherungsstatus

    privatgesetzlich


    Praxis/Klinik

    Gewünschter Untersuchungszeitpunkt
    innerhalb 1 Wocheinnerhalb 2 Wocheninnerhalb 3 Wochenelektiv planbar

    Gewünschte Untersuchung

    Linksherzkatheter / PTCARechtsherzkatheterASD / OFO VerschlussLV-BiopsieRV-BiopsiePerikardpunktionTranssept. Punktion

    Diagnosen

    Akutes KoronarsyndromV.a. KHK T / V.a. ProgressPAHPost HTX


    Relevante Nebendiagnose

    Besonderheiten
    Dialyse

    Marcumar

    Isolation

    Bypass

    VHF


    Aufklärung
    Eine Aufklärung wird gewünschtPatient wird von Ihnen aufgeklärt

    Symptome
    Schmerzen

    Atemnot

    Herzklopfen bzw. Unruhe in der Herzgegend

    Herzrasen

    Husten mit oder ohne Auswurf

    Fieber

    Bewusstlosigkeit / Ohnmachtszustände

    Schwindel

    Abnahme der körperlichen Belastbarkeit


    Schmerzen
    Umstand

    RuheKörperliche AnstrengungStressNach BelastungBewegung

    Lokalisation

    RetrosternalLinksthorakalLinker ArmLinke HalsseiteOberbauchRücken

    Frequenz

    TäglichNur in der RuheNur bei Belastung

    Art

    StechenDrückenReissenDumpfer SchmerzBrennen

    Dauer

    Sekunden5 Minuten15 Minuten1 StundeTageDauerschmerz

    Tendenz

    gleich bleibendschlimmer werdendbesser werdendSeit TagenSeit 1 MonatSeit 1/2 Jahr

    Besserung

    durch Ruhedurch Nitrospray

    Vergleich

    Typischer HerzschmerzEher Atypisch


    Atemnot
    Zeitpunkt

    Kein bestimmter Zeitpunktin RuheNachtsmuss aufsetzentagsüber

    Allergie

    keine AllergiePollenPenicillinKontrastmittel

    Anstrengung

    keine Anstrengungnach 1 Etagenach 2 Etagennach 3 Etagennach 4 Etagen


    Herzrasen
    Beginn

    plötzlichallmählich

    Ende

    plötzlichallmählichValsalvaGlas kaltes Wasser

    Frequenz

    100-120/min100-150/min100-180/min

    Schlagfolge

    regelmäßigunregelmäßigExtraschlägeSalven


    Risikofaktoren
    Diabetes

    Cholesterin

    200-250 mg/dlüber 250 mg/dl

    Rauchen

    Herzinfarkt

    Ja

    Bewegungsarmut

    kein Sport


    Amnese
    Herzinfarkt

    Stent

    Ablation


    Untersuchungsergebnisse
    Auffälliges Ruhe-EKG
    Auffälliges Belastungs-EKG
    Auffällige TNT

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