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Elektive Herzkatheter

Sehr geehrte Damen und Herren,

um Ihnen einen besseren und schnelleren Service bieten zu können brauchen wir Ihre Mithilfe. Deshalb bitten wir Sie dieses Formular auszufüllen und abzusenden.

Im Voraus vielen Dank und freundliche Grüße,
Ihr Patientenmanagment Praxis für Diagnostik Hohenlohe- Prof. Dr. med. Christoph Karle

    Patientendaten
    Versicherungsstatus
    privatgesetzlich
    Praxis/Klinik
    Gewünschter Untersuchungszeitpunkt
    innerhalb 1 Wocheinnerhalb 2 Wocheninnerhalb 3 Wochenelektiv planbar
    Gewünschte Untersuchung
    Linksherzkatheter / PTCARechtsherzkatheterASD / OFO VerschlussLV-BiopsieRV-BiopsiePerikardpunktionTranssept. Punktion
    Diagnosen
    Akutes KoronarsyndromV.a. KHK T / V.a. ProgressPAHPost HTX
    Relevante Nebendiagnose
    Besonderheiten
    Dialyse
    Marcumar
    Isolation
    Bypass
    VHF
    Aufklärung
    Eine Aufklärung wird gewünschtPatient wird von Ihnen aufgeklärt
    Symptome
    Schmerzen
    Atemnot
    Herzklopfen bzw. Unruhe in der Herzgegend
    Herzrasen
    Husten mit oder ohne Auswurf
    Fieber
    Bewusstlosigkeit / Ohnmachtszustände
    Schwindel
    Abnahme der körperlichen Belastbarkeit
    Schmerzen
    Umstand
    RuheKörperliche AnstrengungStressNach BelastungBewegung
    Lokalisation
    RetrosternalLinksthorakalLinker ArmLinke HalsseiteOberbauchRücken
    Frequenz
    TäglichNur in der RuheNur bei Belastung
    Art
    StechenDrückenReissenDumpfer SchmerzBrennen
    Dauer
    Sekunden5 Minuten15 Minuten1 StundeTageDauerschmerz
    Tendenz
    gleich bleibendschlimmer werdendbesser werdendSeit TagenSeit 1 MonatSeit 1/2 Jahr
    Besserung
    durch Ruhedurch Nitrospray
    Vergleich
    Typischer HerzschmerzEher Atypisch
    Atemnot
    Zeitpunkt
    Kein bestimmter Zeitpunktin RuheNachtsmuss aufsetzentagsüber
    Allergie
    keine AllergiePollenPenicillinKontrastmittel
    Anstrengung
    keine Anstrengungnach 1 Etagenach 2 Etagennach 3 Etagennach 4 Etagen
    Herzrasen
    Beginn
    plötzlichallmählich
    Ende
    plötzlichallmählichValsalvaGlas kaltes Wasser
    Frequenz
    100-120/min100-150/min100-180/min
    Schlagfolge
    regelmäßigunregelmäßigExtraschlägeSalven
    Risikofaktoren
    Diabetes
    Cholesterin
    200-250 mg/dlüber 250 mg/dl
    Rauchen
    Herzinfarkt
    Ja
    Bewegungsarmut
    kein Sport
    Amnese
    Herzinfarkt
    Stent
    Ablation
    Untersuchungsergebnisse
    Auffälliges Ruhe-EKG
    Auffälliges Belastungs-EKG
    Auffällige TNT
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